Правила добровольного медицинского страхования

Говоря о правилах, которыми должны руководствоваться субъекты договора ДМС, необходимо отметить, что до недавнего времени действовали «Примерные правила добровольного медицинского страхования», которые были утверждены Распоряжением Росстрахнадзора от 12.10.1993 г. №02-03-44. Однако в настоящий момент данное распоряжение утратило силу. В следствии чего каждая страховая организация вправе разрабатывать свои собственные правила ДМС, руководствуясь при этом обязательными нормами российского гражданского законодательства.
Обобщая правила добровольного медицинского страхования различных компаний на рынке ДМС можно сделать некоторые общие выводы и представить «обобщенные» правила ДМС.
Итак, в соответствии с правилами ДМС страховщик заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью договора ДМС.
На условиях разработанных правил ДМС могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:
- дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц;
юридические лица – предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц;
На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования.
Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования. Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.
Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.
Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного страховщиком.
Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования. Страховые взносы для страхования от различных болезней зависят от частоты обращаемости населения в медицинские учреждения за лечением Общая заболеваемость населения по классам болезней в динамике за пять лет (с 2000 по 2004 годы) представлена в Таблице 4.
Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно – разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваются периодически в течение срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.
При этом страховые взносы в страховых компаниях подлежат постоянной корректировке на основе проводимого периодически анализа элементов убыточности. Главная причина такого анализа, так называемая антиселекция рисков, т.е процесс стихийного отрицательного самоотбора рисков.

Таблица 4
Общая заболеваемость населения страны по классам болезней в динамике за 5 лет (2000-2004 годы, на каждые 100 000 населения)
Классы болезней    2000    2001    2002    2003    2004
Всего:    118590,6    119669    122598,9    125225    127529,1
Инфекционные и паразитарные болезни    5005,3    5034    4941,6    4754,5    4750,8
новообразования    3869,2    3937,3    4049,3    4061,5    4225,3
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные болезни вовлекающие иммунный механизм    568,7    607,1    632,8    632,6    656,9
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ    3747,9    3982,2    4169,5    4280    4553,4
Психические расстройства и расстройства поведения    5495    5609    5636,3    5623,1    5670
Болезни нервной системы    3928    3958,3    3953,4    3877,8    4008,7
Болезни глаза и его придаточного аппарата    8864,5    9029,8    9228,8    9339,9    9752,8
Болезни уха и сосцевидного отростка    2895,7    2945,6    3011,4    3059,8    3284,9
Болезни системы кровообращения    17432,5    18285,8    19281,7    20023,6    21841,6
Болезни органов дыхания    22821,6    21016,1    21069,7    21512,5    20280
Болезни органов пищеварения    9835,8    10055,5    10101,2    9787,2    9978,1
Болезни кожи и подкожной клетчатки    4675,3    4738,6    4883,9    4865    5054,2
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани    9526,5    9945,8    10415,7    10524,1    11030,1
Болезни мочеполовой системы    8777,5    9102,1    9425,1    9634,9    10384,2
Врожденные аномалии    129,8    133,2    138,6    141,8    142
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических лабораторных исследованиях    219    220,6    331,2    405,4    459
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин    8598,5    8737,6    8838,8    8852    8819,8

Страховщиками давно установлено, что под влиянием антиселекции вероятность наступления события, по поводу которого проводится страхование, заметно выше, чем общий уровень вероятности наступления аналогичных событий. То есть, вероятность обращения за медицинской помощью застрахованного выше, чем обращаемость незастрахованных лиц. учитывая антиселекцию рисков и прочие возможные отрицательные влияния на страховые операции, страховщики и проводят анализ элементов убыточности, корректируя применяемые тарифные ставки.
Анализ элементов убыточности по половозрастным группам населения представлен в Таблице 5.
Таблица 5.
Анализ элементов убыточности
            возраст
    пол        15-19    20-24    25-29    30-34    35-39    40-44    45-49    50-54    55-59    60 и старше
    Приведенные затраты на лечение в относительных единицах
мужчины    2,2    2,6    2,0    2,0    2,5    3,5    4,5    5,0    6,5    7,5
женщины    3,0    3,5    4,0    4,0    4,5    5,0    5,5    6,5    7,0    8,5

Представленный выше анализ показывает, что более убыточными являются женщины, причем с увеличение возраста коэффициент убыточности увеличивается (данная тенденция в целом прослеживается и у мужчин). За средние расходы принимаются расходы на лечение 45-летнего мужчины, что соответствует 4,5 расчетным данным. Коэффициент убыточности (коэффициент перерасчета тарифных ставок) для мужчин и женщин разных возрастов исчисляется следующим образом. возьмем, например, женщин в возрасте 55-59 лет. Приведенные затраты на лечение составляют 7,0 относительных единиц. Разделим их на средние 4,5 и получаем 1,55. при исходной цене полиса в 500$ получаем 500 × 1,55 = 775 $ - цена полиса с учетом коэффициента убыточности. Сразу же необходимо оговорится, что подобный коэффициент не может вводится для застрахованного после заключения договора (то есть он применяется лишь для тех, кто заключает договоры в последующем).
Принимая на страхование индивидуальных клиентов, страховые компании используют разные методы корректировки тарифных ставок. Зачастую проводится предстраховое обследование принимаемых на страхование лиц, применяют коэффициенты, основанные на перечне имеющихся хронических заболеваний. При коллективном же страховании величина коэффициента зависит от возраста застрахованного.
Применяемые коэффициенты при коллективном страховании представлены в Таблице 6
Таблица 6.
Коэффициенты к базовым тарифам при коллективном страховании
возраст    18-24    25-29    30-34    35-39    40-44    45-49    50-54    55-59    60-64    65-69
коэффициент    0,77    0,85    1,0    1,05    1,15    1,29    1,46    1,58    1,65    1,70

Гораздо сложнее дело обстоит при индивидуальном страховании здесь всех потенциальных страхователей принято делить на три группы:
Группа здоровья I – практически здоровые лица 20-40 лет без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
Группа здоровья II – практически здоровые с повышенным риском заболевания лица в возрасте 20-50 лет с отягощенной наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, онкологическим, почечно-желчекаменной болезням, психическим заболеваниям. В анамнезе – черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение. Работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда. Женщины детородного возраста;
Группа здоровья III – лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, транквилизаторами, снотворными, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, сексуальными нарушениями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции. Дети от 1 года до 5 лет и лица старше 60 лет.
Для указанных групп страховые взносы могут устанавливаться пропорционально 100 рублям страховой суммы на которую застрахованный сможет лечится при наступлении страхового случая. Причем, как правило, страховые взносы при этом составляют не менее половины страховой суммы.
Коэффициенты к базовым тарифам при этом составят: для первой группы – 0,9; для второй группы – 1,35; для третьей группы – 1,46.
Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо – гражданин, в заявлении указываются: фамилия, имя, отчество страхователя; фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования; возраст страхователя (застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании; пол страхователя (застрахованного); домашний адрес и телефон; условия страхования; срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования) .
Перечисленные данные о страхователе (застрахованном) должны быть подтверждены подписью страхователя.
Страховщик имеет право проверить достоверность указанных страхователем данных. В случае установления того, что страхователь сообщил о себе (застрахованном) ложные данные, страховщик имеет право отказать страхователю в заключении договора страхования.
Если недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов.
Если страхователем выступает юридическое лицо – предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются: наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования; срок страхования; программа медицинского страхования.
К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием: фамилий, имен, отчеств; домашних адресов и телефонов; пола.
Договор страхования оформляется страховым полисом.
Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: фамилия, имя, отчество страхователя (застрахованного); домашний адрес и телефон страхователя (застрахованного); условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг; срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты .
Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя; условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.
Одновременно со страховым полисом страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением.
Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.
Если будет установлено, что застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого застрахованного .
Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).
Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу: при уплате страхового взноса наличными деньгами – с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос; при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов – с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.
Страховой полис и страховая  карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса.
Правила ДМС также предусматривают права и обязанности страховщика и страхователя. Страхователь имеет право требовать предоставления застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.
В случае непредоставления таких медицинских услуг страхователь должен немедленно поставить в известность об этом страховщика. При отсутствии у страхователя возможности сообщить об этом страховщику информировать страховщика может любое уполномоченное страхователем лицо (застрахованный) .
Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.
Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к страховщику. При этом страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.
Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях.
Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении страхователем (застрахованным) условий договора с письменным уведомлением страхователя о причинах расторжения договора.
Страхователь обязан: своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы; предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования; обеспечить сохранность документов по договору страхования.
Застрахованный обязан: соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением; заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.
Страховщик обязан: ознакомить страхователя с правилами страхования; выдать страховой полис (договор) установленной формы; при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования; обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).
Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае: истечения срока действия договора страхования; смерти застрахованного; по требованию (инициативе) страховщика – в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса; по требованию (инициативе) страхователя – в случае нарушения страховщиком правил страхования; принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным; по соглашению сторон; ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством; ликвидации страхователя – юридического лица, в случае если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.
При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.
Для получения медицинских услуг застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.
Представленными правилами добровольного медицинского страхования руководствуются практически все страховые организации при заключении договоров ДМС. Естественно, каждая страховая организация вправе принимать (что они и делают) собственные правила добровольного медицинского страхования, однако в целом те условия, которые отражены в настоящем параграфе присутствуют практически во всех правилах ДМС. 

Похожие рефераты:

• Правила добровольного медицинского страхования
Говоря о правилах, которыми должны руководствоваться субъекты договора ДМС, необходимо отметить, что до недавнего времени действовали «Примерные правила добровольного медицинского страхования...
• Совершенствование добровольного медицинского страхования
Несмотря на бурное развитие договоров ДМС в нашей стране в последнее время, данная область развития здравоохранения нуждается в серьезном совершенствовании. Существует ряд проблем которые так или и...
• Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых для Российской Федерации видов страхования. Подобно обязательному медицинскому страхованию перед ним стоит социальная цель - предоставле...
• История развития добровольного медицинского страхования
Так повелось, что в России о здоровье обычно вспоминают (если вспоминают) с невосполнимым запозданием. Между тем, о своем здоровье следует заботиться, и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой ...
• Состояние на рынке добровольного медицинского страхования
Состояние на рынке ДМС определяется во многом тем, что ДМС, как никакой другой вид страхования  – очень сложный по структуре продукт.
Прежде всего, нужно отметить тот факт, что к...